내년부터 연간 외래진료를 300회 넘게 이용하면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용된다. 다만 아동과 임산부, 중증·희귀질환자 등 잦은 진료가 불가피한 환자는 제외된다.

보건복지부는 이 같은 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 지난 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.

우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 OECD 평균 6.6회의 약 2.7배 수준이다.

2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연간 300회를 초과해 진료받은 사람은 7,765명으로, 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였다. 연간 1,775회 외래진료를 이용한 사례도 확인됐다.

이에 따라 내년 1월 1일부터 연간 외래진료 300회를 초과하면 301회째부터 본인부담률을 90%로 높인다.

다만 아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자는 적용 대상에서 제외한다. 이에 해당하지 않더라도 의학적 필요성이 인정되면 별도 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있다.

환자의 중복 검사와 진료를 줄이기 위한 '요양급여내역 확인시스템'도 도입된다. 오는 12월 24일부터 의료기관이 환자의 CT·MRI 이용 내역을 진료·처방 단계에서 확인할 수 있도록 하고 향후 다른 항목으로 확대할 예정이다.

건강보험료 정산제도도 개선된다. 오는 10월 1일부터 직장가입자의 추가 보험료가 2026년 본인부담분 기준 1만80원 이상이면 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있다.

사업장의 건강보험 보수총액 통보기한도 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다.

보건복지부는 이번 개정을 통해 반복·과다 의료 이용에 따른 환자 안전 위험을 줄이는 한편 적정한 의료서비스 이용을 지원한다는 방침이다.